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      2017年度省本級城鎮職工醫保基金預算支出績效自評報告

      湖南省人力資源和社會保障廳 發布時間:2018-07-02

        根據湖南省財政廳《關于開展2017年度省級社會保險基金預算支出績效自評工作的通知》(湘財績[2018]9號)有關精神,以及廳規劃財務處有關要求,我局成立基金預算支出自評工作小組,認真對省本級城鎮職工醫保基金預算支出情況進行了績效自評,現將有關情況報告如下:

        一、預算編制情況

        按照“以收定支、收支平衡、略有結余”原則,收入預算主要參考繳費基數、繳費率、參保人數等因素進行編制,支出預算主要參考以前年度支出規模、本地醫療費用水平、醫療費用控制目標、參保人員年齡結構、享受待遇人數等因素進行編制。每年10月,省局將制訂下一年《全省醫療工傷生育保險基金預算編制控制標準》,統一下發預算編制通知,11月,聯合省財政部門一起對各地編制的基金預算草案進行比對、審核、匯總(一般兩上兩下),12月,根據全國社保基金預算審核意見,進行修改完善和反饋,最后,報省政府省人大批準。

        2017年省本級職工醫保平均參保人數預計53.16萬人(其中廣鐵駐湘14.88萬人),其中:在職36.66萬人、退休16.5萬人,退休人員占總參保人數比例為31.04%。全年單位繳費基數總額預計293.88億元,同比增長8%,人均繳費基數6680元/月,單位繳費費率8%,個人繳費費率2%。

        (一) 基金收入預算。

        2017年省本級職工醫保基金總收入預計29.94億元,比上年增加2.48億元,同比增幅9.04%。其中統籌基金17.09億元,同比增幅9.87%;個人賬戶基金12.86億元,同比增幅7.97%。其中:(1)保險費收入預算29.13億元;(2)利息收入預算0.81億元;(3)轉移收入預算80萬元。根據上年外地參保人員轉入本統籌區情況,預計2017年個人賬戶轉移收入80萬元。

        (二) 基金支出預算。

        2017年省本級職工醫保基金總支出預計24.74億元,比上年增加2.34億元,同比增幅10.44%。其中統籌基金14.63億元,同比增幅11.85%;個人賬戶基金10.12億元,同比增幅8.46%。其中:(1)住院支出預算17.32億元;(2)門診支出預算7.42億元。

        (三) 基金結余預算。

        根據收支預算情況,預計2017年省本級職工醫保基金當期結余5.20億元,其中統籌基金2.46億元,個人賬戶基金2.74億元。預計2017年省本級職工醫保基金累計結余46.10億元,其中統籌基金22.19億元,個人賬戶基金23.91億元。

        二、預算執行情況

        截止2017年底,省本級城鎮職工基本醫療保險參保人數實際為55.54萬人(其中廣鐵駐湘14.8萬人),比上年增加2.75萬人,增長5.21%。其中:在職37.73萬人,同比增加1.37萬人,增長3.77%;退休17.80萬人,同比增加1.38萬人,增長8.4%。退休人員占總參保人數的32.06%,比上年增加0.94%。

        (一) 收入情況。

        2017年度省本級城鎮職工基本醫療保險基金總收入32.30億元(其中廣鐵駐湘8.42億元),其中統籌基金收入18.32億元,預算執行率107.23%;個人賬戶基金收入13.98億元,預算執行率108.71%。

        (二) 支出情況。

        2017年度省本級城鎮職工基本醫療保險基金總支出24.32億元(其中廣鐵駐湘7.70億元),預算執行率98.30%。其中統籌基金支出14.07億元,預算執行率96.22%;個人賬戶基金支出10.25億元,預算執行率101.29%。其中醫保待遇支出23.72億元(住院16.37億元、門診7.35億元),預算執行率95.87%。另外其他支出857萬元,主要內容是省直企事業單位退休人員健康體檢費用118萬元,廣鐵駐湘單位個人賬戶異地安置退款和個人賬戶退保提現款739萬元;補助下級支出5144萬元,全部為按審計要求返還各統籌區歷年上解的調劑金和利息。預算支出執行情況基本控制在正常范圍之內,稍有偏低的主要原因是加強醫療費審核力度,支出增長得到了一定控制。2017年度次均基金支出增幅僅1.27%,低于去年(4.45%)約3個百分點,基金運行較好。

        (三) 基金結余情況。

        省本級城鎮職工基本醫療保險基金年末滾存結余51.06億元(其中廣鐵駐湘10.32億元,電力移交1.53億元),其中統籌基金余額為26.04億元,占總余額的51.00%;個人賬戶基金余額25.02億元,占總余額的49.00%。

        三、支出績效情況

        (一)狠抓參保征繳工作,征繳收入穩步增長。

        省本級一直重視參保征繳工作,每年都要成立參保單位繳費工資總額審核小組,嚴格按《湖南省實施<社會保險費征繳暫行條例>辦法》執行年審工作,確保基金應收盡收。2017年省本級職工醫保單位繳費基數283.20億元,同比增幅10.9%,人均繳費基數達6255元/月,完成征繳任務31.40億元,同比增幅達17.76%,加上電力行業征繳5.98億元,合計37.38億元,超額完成年度征繳目標任務(33億元)113.28%。

        (二)繼續保持較高待遇保障水平,費用控制良好。

        2017年省本級共有57.78萬人次享受住院和大病門診待遇保障,醫療總費用20.30億元,增幅為14.43%,基金支付15.18億元(含大病互助和公務員補助),個人自付和自費總計5.12億元。其中省直單位住院11.82萬人次,住院率29.05%,與上年(28.99%)持平,住院醫療總費用13.16億元,基金支出9.89億元(含大病互助和公務員補助),個人自付和自費3.27億元,平均報銷比例75.15%,政策范圍內報銷比例81.30%。廣鐵駐湘住院4.57萬人次,住院率30.88%,比上年(28.39%)提高了2.49百分點,住院醫療總費用5.30億元,基金支出3.94億元(含大病互助和公務員補助),個人自付和自費1.28億元,平均報銷比例74.34%,政策范圍內報銷比例80.36%。

        四、監督管理情況

        (一)加強征繳稽核工作。

        2017年省本級共書面稽核參保單位 1359 家,覆蓋率達到100%;對湖南圖書館、湖南大劇院等28家參保單位通過約談和實地稽核,查出少報漏報繳費基數4062.35萬元,增加醫保費收入406萬元。

        (二)加強醫療監管工作。

        全年共對16家醫療保險協議醫院進行了監督檢查,檢查在院病人400余人,出院病歷700余份,對檢查中發現的問題,及時進行處理,檢查中查處違規費用4.9萬元,拒付16.2萬元。全年中心報賬、水電八局、中鐵五局零星報賬共剔除違規費用16.25萬元。全年對廣東、廣西等兄弟省份參保人員共100余人次在我省異地就醫的住院費用進行了協查。下半年以來,省本級推行“12條業務監管舉措”,開展了一系列創新型工作,取得了可喜的監管效果。

        (三)加強醫療協議管理。

        嚴格按醫療服務協議進行年度平衡結算,對34家非總控醫院實際上拒付超標費用56.86萬元,對80家總控醫院拒付超標費用97.45萬元;嚴格按考核細則決算預留金,扣付預留金總額為51.91萬元;嚴格查處醫療違規費用,實際拒付68.25萬元。以上三項措施總計拒付醫療費274.47萬元。

        五、預算執行中的主要經驗和問題

        (一)基金預算編制水平逐步提高,但實際執行約束不夠。

        近幾年,預算基礎數據質量越來越高,預算編制工作機制越來越科學合理,各個編制環節也越來越細化越明確,同時,預算審核過程中發現的問題也能得到及時有效調整,因此,只要嚴格按照程序進行編制,基金預算將更科學更精確。但是,基金預算還沒有真正發揮其在基金管理中核心地位的作用。首先,編制預算收支結余的多少,對收繳政策和待遇政策沒有引導作用,即不管基金是超支還是結余,保險政策很難根據情況作出相應調整;其次,一般認為收入預算執行超過越多越好,支出預算執行越低越好,預算對執行沒有實際指導作用;最后,對預算執行情況沒有一套有效的考核評價激勵機制,即預算收支無論實際執行情況怎樣,都沒有實際意義上了考核評價,也不會對基金收支產生影響。

        (二)參保規模逐年擴大,但在職退休比持續降低,老齡化相對嚴重。

        2017年度末參保人數為55.54萬人,增幅5.21%,較上年(2.66%)增加約3個百分點,主要原因是電力行業部分公司移交。其中在職職工為37.73萬人,增幅3.80%;退休職工為17.81萬人,增幅達8.40%,退休職工增幅高于在職約4.6個百分點。在職退休比2.12:1(遠低于全國水平2.77:1),近幾年持續降低,人口結構不甚樂觀,老齡化加劇,尤其是公務員群體,在職退休比僅1.69:1,參保結構矛盾突出。

        (三)醫療協議管理成績顯著,但政策導向也帶來了不少問題。

        醫療協議條款有效地控制了三級醫院人均醫療費的增長和二級醫院醫療總費用的增長,預留金考核細則有效處理了違規醫療行為,但是,協議管理政策也帶來了一系列問題:一是醫保住院率居高不下,重復住院頻次增多。2017年省直單位住院共計11.82萬人次,住院率29.05%,高于全國平均水平(17.1%)10個百分點。從普通住院患者年齡分布來看,住院需求主要集中在50歲以上人員。其中50歲以上住院人次占比達82.92%,較上年度(81.67%)高2.2個百分點,醫療費用占比84.8%,較2016年度高約3個百分點。2017年度省直單位普通住院就診人數5.78萬人,較上年度(5.86萬人)少763人,在參保人數增加6.68%情況下,住院人數不增反降1.30%。但除1次住院人數下降外,多次住院(2次或2次以上)人數均較上年度增加,人數占比均高于上年度。特別是8次及8次以上住院人數增幅更明顯,增幅分別達到21.05%、15.59%,且主要為惡性腫瘤、腦梗塞、腦卒中等病種。二是三級醫院就醫占比過高。2017年度三級醫院普通住院聯網結算6.77萬人次,占比61.89%,低于上年1個百分點,醫療總費用9.38億元,占比80.4%,低于上年1.6個百分點,就醫流向略有好轉,但住院人次、醫療費用占比均高于全省20個百分點,雖然省會城市三級醫院較多,醫療資源豐富,就醫流向不盡合理,分級診療任重道遠。三是醫療費中材料費用占比快速上漲。自2015年度全面啟動醫療服務價格改革后,藥占比由2015年度的42.35%下降到33.43%,下降9個百分點,人均藥品費用2016、2017年度分別下降9.12%、8.21%。但同期材料費用分別增長13.59%、17.02%,人均材料費用分別增長9.88%、8.47%,遠高于同期醫療費用、人均費用增幅,出現了 “以材料養醫”的苗頭。

        (四)基金收支規模逐年變大,但基金保值增值方式單一,收益率偏低。

        現在的基金結余規模是三年前的1.7倍,但是,一直以來,職工醫療保險基金保值增值方式只有轉存定期存款一種方式,方式單一,利率偏低,近三年基金平均收益率僅在1.2%-2.5%之間。

        六、工作措施及建議

        (一)加強基金運行分析提高預算編制水平。

        以加強和完善信息系統建設為手段,利用大數據分析方式,不斷提高基礎數據質量,進一步提高精細分析預測水平,盡量科學準確地編制下一年度的各項基金收支預算。

        (二)進一步推進醫保支付方式改革。

        一是完善106個按病種收付費相關工作,并進一步擴大病種范圍。二是調整口腔單病種門診包干、頸腰椎病日間治療包干結算政策,進一步提高醫保基金使用效率。三是開展精神病患者住院情況調研,適度提高精神病長住床日包干結算標準。四是探索對腫瘤患者臨終關懷、腦梗塞腦出血康復治療患者實行按床日付費。

        (三)全面落實社會保險基金新財務會計制度。

        一是積極穩妥做好新舊制度的銜接。新財務會計制度從2018年的1月1日起施行,我省制訂發布了全省統一會計科目,為一下步全省財務數據大集中做好了準備。二是重視報表更新設置工作。按照新制度的要求和基本要素,及時完善報表設置,及時調整和更新業務科目,提出業務需求,不等不靠,做好軟件更新升級。三是認真抓好培訓工作。2018年部中心將組織較大范圍的學習培訓,屆時我省也將根據情況組織全省參加,同時開展以集中授課、以會代訓、知識競賽等多種形式的學習培訓活動,確保各級社保經辦財務人員盡快熟悉掌握新的財務制度和會計制度。四是高度重視基金安全風險防控工作。要堅守底線,定期開展對基金收支管理和內部控制情況的自查檢查,發現隱患漏洞及時整改,確保基金安全紅線不被突破,保障社會保險制度健康發展。

        (四) 建立有效的基金預算考評激勵機制。

        《國務院關于試行社會保險基金預算的意見》(國發[2010]2號)明確提出:“統籌地區人民政府要建立社會保險基金預算績效考核和激勵約束機制,推進預算工作組織實施。”雖然人大、財政和人社部門分別開展了部分績效考核和激勵約束工作,但目標不夠明晰、實施方式不夠科學、實施環境需要改善,考核面較窄,細化度不夠,信息化也不足。因此,迫切需要建立一套全面、系統、科學、有效的社保基金預算考評激勵機制。

        附:2017年城鎮職工基本醫療保險預算執行情況表

        湖南省醫療工傷生育保險管理服務局

        2018年6月14日


      附件:2017年城鎮職工基本醫療保險預算執行情況表.xlsx
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